Self Assessment Testing | Passagier-Lokalisierungsformular

Mit diesem Fragebogen können Sie abschätzen, ob ein Test auf Corona (COVID-19) sinnvoll ist. Wenn Sie oder die Person, für die Sie den Fragebogen ausfüllen, leichte Symptome haben, die auf Corona hindeuten könnten, können Sie nach dem Ausfüllen des Fragebogens einen Code erstellen, um einen Corona-Test durchführen zu lassen. Um Ihre Privatsphäre zu schützen, werden die Antworten auf diese Fragen nicht gespeichert. Mit dem erstellten Code können Sie dann einen Termin für den Besuch eines Testzentrums oder einer Apotheke in Ihrer Nähe vereinbaren. Sie müssen einen (elektronischen) Ausdruck dieses ausgefüllten Fragebogens vorlegen können, damit der Test durchgeführt werden kann.

Ein Fragebogen kann jedoch eine ärztliche Untersuchung nicht ersetzen. Wenn Sie starke Symptome haben, zu einer Risikogruppe gehören (siehe Rahmen) oder sich Ihr Gesundheitszustand rasch verschlechtert, sollten Sie immer einen Arzt kontaktieren.

Zu beachtende Punkte, wenn dieses Formular für Kinder ausgefüllt wird

Wenn Ihr Kind zu einer Risikogruppe gehört, bespricht der Arzt dies normalerweise mit Ihnen. Zur Erinnerung: Die Risikogruppen für Kinder finden Sie in diesem Dokument.

Wenden Sie sich in jedem Fall dringend an Ihren Arzt, wenn ein Kind oder Jugendlicher unter 16 Jahren

sehr krank aussieht oder sich sein Zustand rasch verschlechtert
kleine, bleibende rote oder blaue Flecken auf der Haut hat
eine blasse, graue oder blaue Farbe hat
verwirrt und unruhig, schläfrig oder schwer zu wecken ist
schlaff ist
schwer atmet, gelegentlich die Luft anhält, stöhnt oder seufzt
Krämpfe hat
Abnormal schreit/weint

Außerhalb der Sprechzeiten wenden Sie sich bitte an den diensthabenden Arzt. Sie können ihn über die Nummer 1733 oder den Anrufbeantworter Ihres Arztes erreichen. In dringenden Fällen wählen Sie bitte die 112.

Wichtige Punkte für Erwachsene

Risikogruppen für Erwachsene sind:

Alter > 65 Jahre
starke Fettleibigkeit
Diabetes in Kombination mit anderen Erkrankungen wie Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Nierenproblemen.
starke chronische Herz-Kreislauf-, Lungen- oder Nierenprobleme
geschwächtes Immunsystem (verminderte Resistenz) und/oder Krebs (in Behandlung)

Beginnen Sie hier mit Ihrer Selbsteinschätzung

Wie alt sind Sie? Wenn Sie das Formular für eine andere Person ausfüllen, wie alt ist der Patient, für den Sie das Formular ausfüllen?

0-5 Jahre

6-17 Jahre

18-65 Jahre

älter als 65 Jahre

Gab es in den letzten zwei Wochen einen bestätigten Fall von COVID-19 im Haushalt des Kindes?

Ja

Nein

Gab es innerhalb der letzten Woche einen bestätigten Fall von COVID-19 in der Kindertagesstätte/dem Kindergarten (oder ähnlichem)?

Ja

Nein

Befindet sich im Haushalt des Kindes eine Person mit hohem Risiko für starkes COVID-19 (siehe Rahmen)?

Ja

Nein

Zutreffendes bitte angeben. Berücksichtigen Sie keine Beschwerden, die Sie bereits seit einiger Zeit haben, es sei denn, sie haben sich plötzlich verschlimmert.

Sie sind kurzatmig (z.B. haben Sie Schwierigkeiten, Sätze zu beenden, Sie sind außer Atem, wenn Sie sich anziehen müssen ...)

Sie haben ein drückendes, schmerzhaftes Gefühl in der Brust, ein Engegefühl in der Brust, das sich beim Einatmen verschlimmern kann

Sie sind plötzlich und ohne besonderen Grund gestürzt oder ohnmächtig geworden

Keiner der oben genannten Punkte

Wurde bei Ihnen in den letzten 6 Monaten COVID-19 diagnostiziert? (Zutreffendes bitte ankreuzen, mehrere Antworten möglich)

Ja, mit Hilfe eines PCR-Tests?

Ja, mit Hilfe eines Antigen-Schnelltests, der durch einen Gesundheitsdienstleister durchgeführt wurde (Arzt, Apotheker, Pfleger, …)?

Ja, durch einen Bluttest, bei dem Antikörper im Blut nachgewiesen wurden?

Nein

Hatten Sie in den letzten zwei Wochen engen Kontakt mit einer Person, die an COVID-19 erkrankt ist?

Ja

Nein

Enger Kontakt bedeutet, dass Sie einen Mitbewohner mit COVID-19 hatten, dass Sie direkten körperlichen Kontakt (z. B. Umarmung, Kuss) mit einer Person mit COVID-19 hatten oder dass Sie sich innerhalb von 1,5 m von einer Person mit COVID-19 für mehr als 15 Minuten aufgehalten haben (über einen ganzen Tag gerechnet). Die Zeit, in der sowohl Sie als auch die Person mit COVID-19 korrekt eine Maske getragen haben, die Mund und Nase bedeckt, zählt nicht.

Geben Sie an, unter welchen Symptomen Sie derzeit leiden. Geben Sie nur Symptome an, die plötzlich und vor kurzem aufgetreten sind (z.B. keine chronische Müdigkeit). Sie können mehr als eine Antwort ankreuzen.

plötzlich (viel) schlechterer Geschmack oder Geruch, ohne dass die Nase verstopft ist

Husten (mehr als ein Kratzen im Hals, kann entweder ein trockener oder ein feuchter Husten (mit Schleim) sein)

Fieber (außer z.B. nach einer kürzlich erfolgten Impfung)

sich allgemein „krank“ fühlen, Muskelschmerzen am ganzen Körper haben

große Müdigkeit, keine Energie

Niesen

laufende Nase/verstopfte Nase

Halsentzündung

Kopfschmerzen

Appetitlosigkeit

Erbrechen

wässriger Stuhlgang mehr als 3x/Tag

Wann sind Ihre Symptome aufgetreten?

Hinweis

Wenn Ihr Kind Symptome aufweist, die auf COVID-19 hinweisen könnten, erübrigt sich ein Test, da die Wahrscheinlichkeit groß ist, dass Ihr Kind COVID-19 hat. Bitte informieren Sie die jeweilige Kindertagesstätte/den jeweiligen Kindergarten. Wenn das Fieber Ihres Kindes jedoch nicht auf die Medikamente anspricht, wenn Ihr Kind Anzeichen von Dehydrierung zeigt (z.B. weniger Wasserlassen) oder wenn ein Kind unter 3 Monaten Fieber hat, empfehlen wir Ihnen, Ihren Arzt aufzusuchen. Sie sollten auch einen Arzt aufsuchen, wenn Sie sich Sorgen um den Gesundheitszustand Ihres Kindes machen. Wenden Sie sich in jedem Fall dringend an den diensthabenden Arzt (oder an die Nummer 112), wenn Ihr Kind eines der oben beschriebenen Alarmzeichen zeigt.

Hinweis

Wenn Ihr Kind Symptome zeigt, die zu COVID-19 passen könnten, sollte es getestet werden. Wenden Sie sich an Ihre/n Ärztin/Arzt, um dies zu besprechen. Informieren Sie stets die Kindertagesstätte/den Kindergarten über das Ergebnis.

Hinweis

Wenn Ihr Kind Symptome aufweist, die auf COVID-19 passen könnten, wird ein Test empfohlen. So können Maßnahmen für die gefährdete Person im Haushalt getroffen werden. Besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt.

Hinweis

Obwohl die Symptome auf COVID hinweisen können, ist es in diesem Alter ebenso wahrscheinlich, dass sie durch andere Erkrankungen verursacht werden. Außerdem verlaufen COVID-Infektionen bei Kleinkindern häufig mild. Daher ist ein automatisierter Test nicht sinnvoll. Wenn das Fieber Ihres Kindes jedoch nicht auf die Medikamente anspricht, wenn Ihr Kind Anzeichen von Dehydrierung zeigt (z. B. weniger Wasserlassen) oder wenn ein Kind unter 3 Monaten Fieber hat, empfehlen wir Ihnen, Ihren Arzt aufzusuchen. Sie sollten auch einen Arzt aufsuchen, wenn Sie sich Sorgen um den Gesundheitszustand Ihres Kindes machen. Wenden Sie sich in jedem Fall dringend an die/den diensthabende/n Ärztin/Arzt (oder an die Nummer 112), wenn Ihr Kind die oben beschriebenen Alarmzeichen zeigt

Hinweis

Es ist wichtig, dass Sie so bald wie möglich einen Arzt aufsuchen. Ein Test auf Corona kann erforderlich sein, doch sollten auch andere Krankheiten in Betracht gezogen werden. Außerhalb der Sprechzeiten können Sie den diensthabenden Arzt unter der Nummer 1733 oder über den Anrufbeantworter Ihres Hausarztes erreichen.

Hinweis

Die bei Ihnen auftretenden Symptome werden wahrscheinlich nicht durch COVID-19 verursacht. Ein Test ist nur notwendig, wenn Sie starke Symptome haben. Wenden Sie sich an einen Arzt, wenn Sie sich Sorgen um Ihre Gesundheit machen.

Hinweise

Ein plötzlicher Verlust von Geruch und Geschmack ist typisch für eine Coronavirus-Infektion (COVID-19). Es ist wichtig, sich so bald wie möglich testen zu lassen mit einem PCR-Test. Dies gilt auch für Personen, die bereits geimpft wurden.
Während Sie auf den Test warten, sollten Sie sich von anderen Personen isolieren. Wenn Sie noch nicht zu Hause sind, gehen Sie nach Hause. Vermeiden Sie soweit möglich öffentliche Verkehrsmittel. Tragen Sie in jedem Fall einen Mund-Nasen-Schutz und halten Sie Abstand zu anderen Personen. Sie dürfen das Haus für den Test verlassen, müssen sich aber danach sofort wieder isolieren, bis das Ergebnis des Tests bekannt ist. Erstellen Sie eine Liste mit den Personen, mit denen Sie in den letzten Tagen Kontakt hatten.

Bitten Sie auch Ihre Mitbewohner, wenn möglich zu Hause in Quarantäne zu bleiben. Personen, die ein erhöhtes Risiko haben, durch Corona ernsthaft zu erkranken, sollten sich an ihren Arzt wenden.

Wie mache ich einen Termin für einen Corona-Test?

Drucken Sie dieses Formular aus oder speichern Sie es als PDF-Datei. Aus Datenschutzgründen werden Ihre Daten nicht automatisch mit der Testdatenbank verknüpft.
Beantragen Sie hier einen CTPC-Testcode. Hierfür müssen Sie sich mit einer e-ID oder Itsme anmelden.
Der Testcode wird Ihnen per E-Mail oder Textnachricht zugesandt. In der E-Mail wird auch erläutert, wie Sie einen Termin vereinbaren können.
Im Testzentrum zeigen Sie die ausgedruckte oder gespeicherte Version dieses Formulars vor. Der Test wird dann kostenlos durchgeführt.
Finden Sie das Ergebnis Ihres Tests unter meinegesundheit.be.

Wie geht es weiter, nachdem ich mein Testresultat empfangen haben?

Ist Ihr Testergebnis positiv? Bitte lesen Sie diese Informationen darüber, was Sie und Ihre Mitbewohner tun sollten. Das Kontakt-Tracing Callcenter wird Sie anrufen und fragen, mit welchen Personen Sie in den letzten Tagen Kontakt hatten. Das Callcenter kann auch Bescheinigungen für diese Personen ausstellen. Teilen Sie Ihrem Arzt mit, dass Sie einen positiven Test hatten, und besprechen Sie mit ihm alle Fragen. Suchen Sie immer einen Arzt auf, wenn sich Ihre Symptome verschlimmern oder wenn Sie sich ernsthaft krank fühlen.

Ist Ihr Testergebnis negativ? Es gibt nicht viele andere Krankheiten, die einen plötzlichen Verlust von Geschmack und Geruch verursachen. Es ist daher wichtig, einen Arzt aufzusuchen, bevor man an den Arbeitsplatz zurückkehrt.

Hinweis

Die Wahrscheinlichkeit, dass Sie sich mit dem Coronavirus infiziert haben, ist gering. Ein Test ist nicht erforderlich. Rufen Sie Ihren Arzt an, wenn sich Ihre Symptome verschlimmern oder wenn das Fieber länger als 3 Tage anhält.

Hinweise

Sie haben Symptome, die auf eine Infektion mit dem Coronavirus (COVID-19) hinweisen können. Es ist wichtig, sich so bald wie möglich testen zu lassen. Dies gilt auch für Personen, die bereits geimpft wurden. Lassen Sie vorzugsweise einen Antigen-Schnelltest bei einer Apotheke in Ihrer Nähe durchführen, damit Sie das Ergebnis sofort erhalten. Wenn Sie sich immer noch Sorgen machen und in die Notaufnahme oder zu Ihrem Hausarzt gehen möchten, wenden Sie sich bitte zunächst telefonisch an diese/n. Personen, die ein erhöhtes Risiko haben, durch Corona ernsthaft zu erkranken, sollten sich ebenfalls an ihren Arzt wenden.

Während Sie auf den Test warten, sollten Sie sich von anderen Personen isolieren. Wenn Sie noch nicht zu Hause sind, gehen Sie nach Hause. Vermeiden Sie soweit möglich öffentliche Verkehrsmittel. Tragen Sie in jedem Fall einen Mund-Nasen-Schutz und halten Sie Abstand zu anderen Personen. Sie dürfen das Haus für den Test verlassen, müssen sich aber danach sofort wieder isolieren, bis das Ergebnis des Tests bekannt ist. Erstellen Sie eine Liste mit den Personen, mit denen Sie sich in den letzten Tagen Kontakt hatten.

Wie mache ich einen Termin für einen Corona-Test?

Drucken Sie dieses Formular aus oder speichern Sie es als PDF-Datei. Aus Datenschutzgründen werden Ihre Daten nicht automatisch mit der Testdatenbank verknüpft.
Beantragen Sie hier einen CTPC-Testcode. Hierfür müssen Sie sich mit einer e-ID oder Itsme anmelden.
Der Testcode wird Ihnen per E-Mail oder Textnachricht zugesandt. In der E-Mail wird auch erläutert, wie Sie einen Termin vereinbaren können.
Im Testzentrum oder in der Apotheke zeigen Sie die ausgedruckte oder gespeicherte Version dieses Formulars vor. Der Test wird dann kostenlos durchgeführt.
Finden Sie das Ergebnis Ihres Tests unter meinegesundheit.be.

Wie geht es weiter, nachdem ich mein Testresultat empfangen habe?

Ist Ihr Testergebnis positiv? Bitte lesen Sie diese Informationen darüber, was Sie und Ihre Mitbewohner tun sollten. Das Kontakt-Tracing Callcenter wird Sie anrufen und fragen, mit welchen Personen Sie in den letzten Tagen Kontakt hatten. Teilen Sie Ihrem Arzt mit, dass Sie einen positiven Test hatten, und besprechen Sie mit ihm alle Fragen. Suchen Sie immer einen Arzt auf, wenn sich Ihre Symptome verschlimmern oder wenn Sie sich ernsthaft krank fühlen.
Ist Ihr Testergebnis negativ? Wenn Ihre Symptome abgeklungen sind, können Sie Ihre Arbeit wieder aufnehmen. Wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn sich Ihre Symptome verschlimmern oder das Fieber länger als 3 Tage anhält

Hinweise

Sie haben Symptome, die auf eine Infektion mit dem Coronavirus (COVID-19) hinweisen können. Es ist wichtig, sich so bald wie möglich mit einem PCR-Test testen zu lassen. Dies gilt auch für Personen, die bereits geimpft wurden. Wenn Sie sich immer noch Sorgen machen und in die Notaufnahme oder zu Ihrem Hausarzt gehen möchten, wenden Sie sich bitte zunächst telefonisch an diese/n. Personen, die ein erhöhtes Risiko haben, durch Corona ernsthaft zu erkranken, sollten sich ebenfalls an ihren Arzt wenden.

Während Sie auf den Test warten, sollten Sie sich von anderen Personen isolieren. Wenn Sie noch nicht zu Hause sind, gehen Sie nach Hause. Vermeiden Sie soweit möglich öffentliche Verkehrsmittel. Tragen Sie in jedem Fall einen Mund-Nasen-Schutz und halten Sie Abstand zu anderen Personen. Sie dürfen das Haus für den Test verlassen, müssen sich aber danach sofort wieder isolieren, bis das Ergebnis des Tests bekannt ist. Erstellen Sie eine Liste mit den Personen, mit denen Sie sich in den letzten Tagen Kontakt hatten.

Wie mache ich einen Termin für einen Corona-Test?

Drucken Sie dieses Formular aus oder speichern Sie es als PDF-Datei. Aus Datenschutzgründen werden Ihre Daten nicht automatisch mit der Testdatenbank verknüpft.
Beantragen Sie hier einen CTPC-Testcode. Hierfür müssen Sie sich mit einer e-ID oder Itsme anmelden.
Der Testcode wird Ihnen per E-Mail oder Textnachricht zugesandt. In der E-Mail wird auch erläutert, wie Sie einen Termin vereinbaren können.
Im Testzentrum oder in der Apotheke zeigen Sie die ausgedruckte oder gespeicherte Version dieses Formulars vor. Der Test wird dann kostenlos durchgeführt.
Finden Sie das Ergebnis Ihres Tests unter meinegesundheit.be.

Wie geht es weiter?

Ist Ihr Testergebnis positiv? Bitte lesen Sie diese Informationen darüber, was Sie und Ihre Mitbewohner tun sollten. Das Kontakt-Tracing Callcenter wird Sie anrufen und fragen, mit welchen Personen Sie in den letzten Tagen Kontakt hatten. Teilen Sie Ihrem Arzt mit, dass Sie einen positiven Test hatten, und besprechen Sie mit ihm alle Fragen. Suchen Sie immer einen Arzt auf, wenn sich Ihre Symptome verschlimmern oder wenn Sie sich ernsthaft krank fühlen.

Ist Ihr Testergebnis negativ? Wenn Ihre Symptome abgeklungen sind, können Sie Ihre Arbeit wieder aufnehmen. Wenden Sie sich an Ihren Arzt, wenn sich Ihre Symptome verschlimmern oder das Fieber länger als 3 Tage anhält